Mitgliedsantrag                                                             HOME

An den

Läwe im Lewe

Kulturverein Ichenheim e.V.

Hauptstr. 40 

77743 Neuried – Ichenheim

Ich möchte Mitglied im Läwe im Lewe, Kulturverein Ichenheim e.V. werden.

Entsprechend der am 11.1.2002 von der Mitgliederversammlung beschlossenen Beitragsregelung

bezahle ich den folgenden Jahresbeitrag (bitte ankreuzen):

 [  ]      15,00 €      Regelbeitrag

[  ]       ......... €     zusätzlich als jährliche Spende

 Vorname, Name :      ______________________________

 Straße:         ______________________________

 PLZ/Ort:      ______________________________

 Geburtsdatum:     ______________________________

 e-mail:                    ______________________________

Telefon:  __________________________________

 durch Lastschrifteinzug – jederzeit widerruflich von meinem

 Konto mit Nummer:       _____________________

 ggf. andere KontoinhaberIn:     _____________________

 Name der Bank:       _____________________

 Bankleitzahl:           _____________________

Datum: _____________   Unterschrift: _______________

ggf. Unterschrift KontoinhaberIn:          ________________